Obrázok od Gerd Altmann z Pixabay

Od roku 1989 je jednou z hlavných politických tém zlepšenie zdravotníctva. Po celý čas v diskusii najhlasnejšie počuť ekonomické argumenty. Ako keby zdravotníctvo malo byť továrňou na generovanie zisku. No akou „továrňou“? Minimálne 30 rokov sa tu hádame, že chceme dobré zdravotníctvo. Ako malé deti sa točíme okolo pojmu, ktorého obsah nevieme definovať.
Zdravotníctvo je dlhé roky v línii mojich záujmov. Napokon moja profesijná dráha začala v nemocnici v Ústave tuberkulózy a respiračných chorôb a úsek zdravotnej starostlivosti a liečebnej rehabilitácie je súčasťou komplexnej rehabilitácie v našom Inštitúte pre pracovnú rehabilitáciu občanov so zdravotným postihnutím v Bratislave.
Často počúvam názory, že zdravotníctvo sa dá do poriadku, až tam zavládne trh. To znamená, že pacient, konzument bude rozhodovať. Nie som si istý, či trh vylieči všetko. Samozrejme, zdravotníctvo je špecifické. Moc jednotlivých účastníkov je nerovná. Systém to má vrodené. Regulácie musia smerovať k tomu, aby sa tie nerovnosti minimalizovali.
Každý účastník systému sa v princípe správa racionálne, má snahu minimalizovať svoje náklady a maximalizovať výnosy. Pacient chce napríklad dosiahnuť návrat zdravia, zlepšenia svojho stavu, ústup bolesti, zlepšenie funkčnosti. Jeho nákladom je čas, peniaze, množstvo utrpenia, ktoré prežije do zlepšenia. Je jeho túžbou dosiahnuť cieľ s čo najmenšími nákladmi.
Zdravotník túži pomôcť, áno je to stále dominantná idea. Jeho výnosom okrem financií, je aj pocit úspechu, radosť s pomoci, užitočnosti. Každý úspech, dosiahnutie zlepšenia pacienta, je nehmotným a pritom veľmi dôležitým výnosom. Nákladmi zdravotníka sú čas, energia, obetovanie rodiny a svojich potrieb. Ak je súkromník, tak aj bežné náklady, mzda, nájom, energie, papier.
Motiváciou poisťovne je, malo by byť zabezpečiť čo najlepšie uspokojenie, dosiahnutie cieľov pacienta pre čo najviac svojich poistencov.
Motiváciou regulátora to znamená MZ SR zastupujúce štát, spoločnosť, je malo by byť zabezpečiť čo najzdravšiu populáciu. Minimálne pre ich návrat do práce a možnosť zdanenia pre štát. A zabezpečiť, aby účastníci systému dodržiavali cieľ zlepšenie uspokojenia pacienta.
Otázka znie, kto rozhoduje ako veľmi bol pacient, konzument uspokojený? Asi by to mal byť pacient. Samozrejme, posúdenie len pacientom je veľmi subjektívne. Systém, v ktorom pacient nerozhoduje o svojom uspokojení vedie k virtualizáciám obsahu uspokojenia na strane ostatných účastníkov. Zdravotník, poisťovňa, regulátor si vytvárajú vlastné predstavy o tom čo je uspokojením pacienta. Bez pacienta. Tie predstavy môžu, ale aj nemusia, čo je pravdepodobnejšie, odrážať to, čo vníma ako uspokojenie pacient. Rizikom je totiž, že nenápadne sa im do ich virtualizácie uspokojenia pacienta primiešavajú čisto osobné motívy.
Prečo je pacient ako nositeľ rozhodnutia dôležitý?
Páčil sa mi príklad môjho priateľa psychiatra. Na chodbe sú dve ambulancie. Ambulancia A a B. Lekár a sestra v ambulancii A sú nepríjemní, nevenujú sa pacientovi, kričia naňho a majú podpriemerné výsledky. V ambulancii B sú príjemní, hľadajú cesty ako uľahčiť pacientovi kontakt, napríklad online objednávky, majú nadpriemerné výsledky. Do ktorej ambulancie bude smerovať pacient? Asi sa zhodneme, že do ambulancie B. Ak ambulancie A aj B sú hradené rovnako, dokonca ambulancia B je pokutovaná poisťovňou za prekročenie limitov napríklad odberov, čo znamená horší koeficient a následne sú jej znížené platby, pričom ambulancia A pre dodržanie, teda šetrenie má lepší koeficient, tak síce pacient by inklinoval k ambulancii B, systém, ale preferuje ambulanciu A. Vo výsledku teda personál v ambulancii A nezmení nič na svojom prístupe, lebo nie že nie je trestaný, naopak je zaň odmenený. V ambulancii B naopak si musia položiť otázku, či je stále cieľom liečiť štandardne, v praxi nadštandardne, alebo chce prežiť. Takže bude tendencia znížiť kvalitu. Alebo odísť do systému, kde za kvalitu nie ste trestaný. Alebo sa odzmluvniť. Údajne nie v každom odbore to ide.
Toľko stanovisko môjho priateľa.
Veľkým problémom sú aj nemocnice. Kým nemocnice nebudú riadiť efektívni a správne motivovaní manažéri, tak budú stále generovať miliónové dlhy. Čo sa týka pacienta vnímam to tak, že pacient v systéme nerozhoduje takmer o ničom. Nie je dôležitý, kĺže po povrchu ako to údajne nazval pán z finančnej skupiny smerom k voličom. Často sa mu zavrú ústa nevraživosťou k zdravotníkom, rôznym zdaním moci (dotazníky). V podstate je ale pacient nútený strpieť to čo systém ponúka. Alebo našetriť a ísť k nezmluvnému, kde už trh rozhoduje – pacient je priamy nákupca služby, tak veľmi uvažuje kam tie peniaze investuje.
Ako teda zdravotníctvo liečiť?
Cesta zmeny k lepšiemu, je cesta dôležitejšej úlohy pacienta v systéme. Aby s pacientom išli aj peniaze. Nie slogany pacientsky orientované zdravotníctvo, ale možnosť pacienta rozhodovať. A to pre všetkých účastníkov nie je v tomto systéme možné. Mnohí na systéme profitujú, odhodlaní zdravotníci a pacienti trpia.
Ako píše môj priateľ: zdravotníctvo je veľký prsník a tečie z neho veľa mlieka. A prisatých je veľa. A tí prisatí rozhodujú o systéme. Preto sa nezmení.
Dodatok Mariána Moravčíka:
Trh nie je, ani v princípe nemôže byť, cestou k zdokonaľovaniu zdravotníctva. Základným predpokladom fungovania trhu je rovnoprávnosť účastníkov, a Dušan Piršel vo svojom texte už poukázal na to, že vzťah medzi pacientom a poskytovateľom starostlivosti (tobôž zdravotnou poisťovňou) nie je rovnoprávny, a teda nemôže na ňom stáť slobodný trh.
Ďalšia vec je tá, že trh predpokladá slobodnú konkurenciu. Otázkou však je, do akej miery je vôbec konkurencia v zdravotníctve žiadúca. Je žiadúca konkurencia medzi rôznymi špecialistami, keď pacient k zdraviu potrebuje obidvoch? Má zmysel stavať systém na prirodzenej konkurencii, ktorá hypoteticky vyzdvihne toho najlepšieho, keď kapacita ľubovoľného „najlepšieho“ je obmedzená? Ako na cenotvorbu v prípade veľkých kvalitatívnych rozdielov? Nevidel som v politike zdravotníctva ani náznak pokusu o riešenie týchto otázok.
Na záver už len stručne spomeniem, že medicínsky význam pojmu „efektívnosť liečby“ sa nezhoduje s ekonomickým významom toho istého pojmu. Preto som presvedčený, že ak prevládnu ekonomické prístupy k riadeniu zdravotníctva, veľmi pravdepodobne to bude na úkor „medicínskej optimálnosti“.